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全球婦科腫瘤界矚目的 ESGO-ESTRO-ESP 子宮內(nèi)膜癌患者管理指南(2025更新版) 已于8月正式在 Lancet Oncology 發(fā)布!這是繼2021年全球首個系統(tǒng)性整合分子分型的指南后,基于最新證據(jù)(特別是2023 FIGO分期)的又一次重要革新,為子宮內(nèi)膜癌的精準診療提供了更細致的路線圖。
分子分型深度融入臨床實踐
新版指南的核心,在于將 POLE突變 (POLEmut)、錯配修復(fù)缺陷 (MMRd)、無特定分子譜 (NSMP)、p53異常 (p53abn) 這四種分子亞型更深層次、更精細化地納入診斷、風險分層、手術(shù)決策和輔助治療選擇的各個環(huán)節(jié)。分子特征不再僅僅是預(yù)后指標,更是治療決策的關(guān)鍵驅(qū)動因素。
子宮內(nèi)膜癌分子分型評估算法
Algorithm for assessment of molecular classification of endometrial carcinoma
風險分組的重大調(diào)整(關(guān)鍵更新)
基于對分子特征、組織學分級、雌激素受體(ER)狀態(tài)、淋巴血管間隙侵犯(LVSI)以及2023 FIGO解剖學分期的綜合評估,新版指南對風險分組進行了顯著優(yōu)化:
1. NSMP亞型細分(ER狀態(tài) & 分級):本次更新最突出的變化!
(1) NSMP低級別(G1-2)且ER陽性:通常歸為較低風險組。
(2) NSMP高級別(G3) 和/或 ER陰性:被提升至高風險組。
(3) 具體影響(風險等級調(diào)整):
a. IA2m NSMP G3/ER-, IA3m NSMP G3/ER-:低風險 → 高風險。
b. IBm NSMP G3/ER-:中風險 → 高風險。
c. IIAm NSMP G1-2 ER+:中高風險 → 中風險; IIAm NSMP G1-2 ER-:中高風險 → 高風險。
d. IIBm NSMP G1-2 ER-:中高風險 → 高風險。
2. MMRd狀態(tài)影響IIC期風險: MMRd不再自動將IIC期歸為高風險。
(1) IICm MMRd 無宮頸間質(zhì)侵犯且無/局灶LVSI:高風險 → 中風險。
(2) IICm MMRd 伴宮頸間質(zhì)侵犯或顯著LVSI:高風險 → 中高風險。
3. 新增“風險不確定”組: 對于當前證據(jù)不足以明確歸入現(xiàn)有風險分組的特定情況,指南設(shè)立了“風險不確定”類別,提醒臨床醫(yī)生謹慎決策。包括:
(1) IA1m NSMP G3/ER- 或 p53abn
(2) ICm NSMP G3/ER- 或 p53abn
(3) III-IVA期無殘留病灶 + POLEmut
4. 輔助治療策略的準化(基于風險組):指南詳細闡述了不同風險組(低、中、中高、高、不確定)的輔助治療推薦:
IA?IVA期子宮內(nèi)膜癌輔助治療方案
Algorithms on adjuvant therapy in endometrial carcinoma stages IA–IVA
(1) 低風險: 通常無需輔助治療 (I, A)。
(2) 中風險: 考慮陰道近距離放療 (I, A), 特定情況(如<60歲,低級別)可不治療 (II, C)。
(3) 中高風險: 推薦盆腔外照射放療以實現(xiàn)最 佳控制 (II, A), 特定情況(如pN0)可考慮陰道近距離放療替代或不治療。
(4) 高風險: 推薦外照射放療+化療 (I, B), 或化療±近距離放療 (I, B)。對于 III-IVA期 MMRd, 強烈考慮在化療基礎(chǔ)上加入免疫檢查點抑制劑 (II, B)。
(5) 風險不確定: 通常不建議輔助治療 (IV, C), 需個體化決策。
其他重要更新涵蓋全流程:
(1) 林奇綜合征篩查與管理: 強調(diào)對所有患者進行MMR檢測(IHC首 選),高風險者遺傳咨詢和監(jiān)測/預(yù)防性手術(shù)。
(2) 手術(shù): 微創(chuàng)手術(shù)仍是首 選(包括高風險),強調(diào)避免腫瘤溢出,前哨淋巴結(jié)活檢(SLNB)是標準分期手段,超分期至關(guān)重要。明確了卵巢保留的嚴格指征(年輕、低風險分子型)。
(3) 不適合手術(shù)患者的管理: 提供了根治性放療或替代方案的具體建議。
(4) 晚期/復(fù)發(fā)性疾病:
a. 手術(shù)減瘤強調(diào)在可行且安全的前提下追求R0。
b. 一線系統(tǒng)治療: MMRd患者強烈推薦化療 + 免疫檢查點抑制劑 + 免疫維持 (I, A)。非MMRd患者化療是基礎(chǔ),化療+免疫±維持或侖伐替尼+帕博利珠單抗也是重要選擇。強調(diào)了內(nèi)分泌治療在特定慢進展患者中的地位。
c. 二線治療: 選擇高度依賴MMR狀態(tài)和既往治療史(是否用過免疫)。
d. 局部復(fù)發(fā)和寡轉(zhuǎn)移的局部治療策略。
(5) 隨訪與患者支持: 強調(diào)個體化隨訪、患者教育、生活質(zhì)量關(guān)注和心理社會支持。
總結(jié)
ESGO-ESTRO-ESP 2025子宮內(nèi)膜癌指南代表了該領(lǐng)域診療理念的重大進步。它將分子特征置于風險分層和治療決策的核心,特別是對NSMP和MMRd亞型的細化處理,以及新增的“風險不確定”組,都體現(xiàn)了對腫瘤生物學異質(zhì)性的深刻理解和精準醫(yī)療的深入實踐。這份指南為全球臨床醫(yī)生提供了基于最新證據(jù)的多學科、個體化管理框架,必將推動子宮內(nèi)膜癌患者預(yù)后的進一步提升。
參考文獻
Lancet Oncol 2025; 26: e423–e435 (DOI: 10.1016/S1470-2045(25)00322-X)